Contrôlerl'autorisation
Comment un assureur santé prétraite les demandes d'autorisation préalable, et retient le pipeline jusqu'à l'approbation d'un système de revue clinique.
Les relecteurs évaluent des dossiers préremplis au lieu de fouiller des PDF. Le pipeline attend qu'une décision arrive, puis route en conséquence. Chaque décision est auditable.
Un assureur santé reçoit des milliers de demandes d'autorisation préalable par semaine. Chaque demande arrive sous forme d'un dossier de PDF médicaux (formulaire d'orientation, notes cliniques, résultats de laboratoire, parfois comptes rendus d'imagerie), faxés ou téléversés depuis les cabinets médicaux de tout le pays. Un relecteur clinique doit évaluer si l'acte demandé est médicalement nécessaire. Aujourd'hui, le relecteur ouvre chaque PDF, cherche manuellement le diagnostic, l'acte demandé et les éléments justificatifs, puis saisit les détails pertinents dans le système de revue. L'essentiel du temps est consacré à localiser l'information, pas à décider. Avec une obligation légale de répondre sous 7 jours calendaires, l'arriéré devient un risque de conformité. Et comme chaque dossier contient des données de santé protégées (PHI), les équipes qui évaluent des services AWS de traitement intelligent des documents comme Textract se heurtent à une seconde contrainte : des données patients transitant par des clouds américains.
Ingestion
Les portails des prestataires et les passerelles fax-numérique déposent les dossiers d'autorisation préalable dans le pipeline via l'API HTTP et S3. L'OCR médical convertit les pages faxées et les PDF numérisés en texte lisible par machine avant la classification. À partir de là, le traitement des documents médicaux s'exécute en pipeline : classifier, extraire, vérifier.
Classification
Un Structure Classifier identifie chaque document du dossier : formulaire d'orientation, notes cliniques, rapport de laboratoire, compte rendu d'imagerie. Chaque correspondance attribue le schéma d'extraction associé.
Extraction
Chaque classificateur alimente son propre Extractor. L'extracteur d'orientation tire l'acte demandé, les codes de diagnostic et le médecin prescripteur. L'extracteur de notes cliniques capture les antécédents médicaux pertinents et la justification clinique. L'extracteur de laboratoire relève les valeurs d'analyses citées comme éléments justificatifs. Chaque extracteur mappe sa sortie au format attendu par le système de revue.
Porte de revue
Les données extraites sont livrées simultanément à deux destinations. Le système de revue clinique reçoit un dossier prérempli : le relecteur voit l'acte demandé, le diagnostic, les valeurs de laboratoire justificatives et la justification clinique déjà renseignés, chaque valeur étant reliée à son document source. En parallèle, une API Acceptance Gate retient l'extraction en attente d'un signal externe.
Vérification externe
Le système de revue clinique traite le dossier prérempli, qu'il s'agisse d'un infirmier de l'assureur qui l'évalue, d'un moteur de règles interne qui le confronte aux directives de politique médicale, ou d'un système tiers d'aide à la décision clinique. Le système de revue envoie un rappel à l'API Acceptance Gate avec le résultat : approuvé ou refusé.
Livraison conditionnelle
En cas d'approbation, la porte libère : la décision d'autorisation, les données cliniques extraites et une piste d'audit sont livrées au système de notification des prestataires via l'API HTTP. Les refus sont dirigés vers un workflow de refus distinct. Chaque décision est journalisée dans PostgreSQL avec l'extraction complète, l'identité du relecteur et un horodatage.
File de revue préremplie
Les données extraites sont livrées au système du relecteur prêtes à être évaluées : acte, diagnostic et éléments justificatifs déjà renseignés. Le relecteur prend des décisions, il ne saisit pas de données.
API Acceptance Gate
Le pipeline retient les données extraites en attente jusqu'à ce qu'un système externe envoie un signal d'approbation. Le traitement se met en pause en cours de flux : la sortie n'a lieu qu'après confirmation.
Routage piloté par la décision
La décision du système de revue détermine la suite. Les approbations sont transmises au prestataire. Les refus partent vers un workflow distinct. Une porte, deux chemins.
Traitement avec porte de contrôle : l'extraction livre simultanément à une file de revue et à une porte d'approbation. Le pipeline se met en pause jusqu'à l'arrivée d'une décision externe, puis route selon le résultat.
Questions sur la santé
Ce que les équipes de santé demandent sur le traitement des documents patients par IA.
Oui, cette contrainte est précisément la raison d'être de ce modèle. L'océrisation médicale et l'extraction s'exécutent avec des modèles d'IA locaux sur votre propre infrastructure ; diagnostics, actes et valeurs de laboratoire sont extraits et livrés en interne, et aucune donnée patient n'atteint jamais un service d'IA externe.
Les diagnostics avec leurs codes, les actes, les médicaments, les valeurs de laboratoire avec unités et plages de référence : les champs dont une décision d'autorisation préalable a réellement besoin, tirés des lettres d'orientation, des comptes rendus de sortie et des rapports de laboratoire vers un seul enregistrement structuré.
Un modèle correspond à votre processus ?
Chaque modèle est construit à partir des mêmes composants modulaires : classificateurs, extracteurs, validateurs et connecteurs. Trouvons ensemble la bonne combinaison pour vos documents.